• Vorname *
• Nachname *
• E-Mail *
• Telefon
• Name [Zuweiser] *
• Telefon [Zuweiser, optional]
• E-Mailadresse [Zuweiser] *
• Zusätzliche Informationen
• Dringlichkeit der Vorstellung * [ Auswahl ] dringliche stationäre Aufnahme / Übernahme bzw. ambulante Vorstellung innerhalb weniger Tage zeitnahe elektive stationäre / ambulante Abklärung zeitnahe Übernahme/elektive stationäre Aufnahme zur TIPS-Anlage Bitte um Rückruf bei zuweisendem Arzt
• Wahl der Sprechstunde, sofern bekannt [ Auswahl ] Hepatologische Ersteinschätzung, Termin < 4 Wochen Allgemeinchirurgische Ambulanz Chirurgische Lebertransplantationsambulanz internistische Lebertransplantationsambulanz Ambulanz für hepatobiliäre Tumore Ambulanz für Virushepatitis Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie YAEL-Ambulanz für autoimmune Lebererkrankungen Zirrhoseambulanz Fettleberambulanz keine der genannten/unklar
• Dienstleistung (der/die Patient:in bekommt das Ergebnis mit und bespricht dies bei dem/der Zuweiser) [ Auswahl ] Erbitte die Durchführung eines Fibroscans (Cave: dies beinhaltet keinen Arztkontakt) im UKE
• Name der Patientin, des Patienten *
• Geburtsdatum der Patientin, des Patienten *
• Telefonnummer der Patientin, des Patienten *
• Adresse des Patienten, der Patientin *
• Versicherungsstatus des Patienten, der Patientin *
  gesetzlich versichert privat versichert
  
• Begründung für Direktzuweisung
• Grund der aktuellen Vorstellung
• Haben Sie Kommentare oder spezifische Fragen an uns?
• Bitte faxen Sie uns jetzt die Vorbefunde Ihrer Patient:in zu. (Fax: 040 7410 49555)
• Der/die Patient/in hat sein/ihr Einverständnis in die Datenübermittlung an das UKE und die dortige elektronische Datenspeicherung gegeben. *
  Einverständnis gegeben?

* Pflichtfeld